NEURALGIE - Neuralgie und neuralgiforme Schmerzen

· Neuralgie - bei der echten, klassischen Neuralgie liegt kein Dauerschmerz vor, sondern es kommt in sehr unterschiedlichen Zeitabständen im Ausbreitungsgebiet eines sensiblen (= Wahrnehmung / Empfindung betreffend) oder gemischten (= Wahrnehmung / Empfindung sowie Muskel aktivität betreffend) Nervs zu eher kurzen Schmerzattacken. Es liegt auch keine Sensibilitätsstörung (= Störung der Empfindlichkeit, Empfindung) vor und es gibt keine nachweisbare Ursache.
Theoretisch könnte diese Schmerz form (echte Neuralgie) jeden Nerv betreffen. Die Praxis zeigt aber, daß nur wenige Nerven dieses Krankheitsbild entwickeln können.

· Neuralgiforme Schmerzen - dieser Ausdruck wird benutzt, wenn die Schmerzen denen einer echten Neuralgie zwar ähnlich sind, die Nervenerkrankung letztlich im engeren Sinne aber nicht als echte Neuralgie bezeichnet werden kann.

Es sei jedoch auch darauf hingewiesen, daß inkorrekterweise die Bezeichnung Neuralgie auch für organisch begründbare Schmerzen im Ausbreitungsgebiet eines Nervs infolge Hypoxämie (= herabgesetzter Sauerstoffgehalt im Blut), mechananischer, toxischer (= giftiger, durch Gift verursachter). oder infektiöser (= ansteckungsfähiger, ansteckender, übertragbarer) Nervenschädigung verwendet wird, streng genommen könnte man bei diesen Ursachen allenfalls von einer "symptomatischen Neuralgie" sprechen.

Folgende Nervenerkrankungen werden zwar als Neuralgie bezeichnet, erfüllen in aller Regel aber nicht die eindeutigen Kriterien:

Aus bisher ungeklärter Ursache, vermutlich aber durch Störungen im Metabolismus (= Stoffwechselvorgänge), ist die Nervenzelle nicht in der Lage, ein stabiles Membranpotential (= bioelektrische Aktivität an biologischen Strukturen mit abschließender, begrenzender oder trennender Funktion) von 60-90mV (= 60-90 tausendstel Volt) aufrechtzuerhalten, weshalb schon geringe taktile (= den Tastsinn betreffende) und thermische (= die Temperatur betreffende) Reize zu einer Depolarisation (= Verminderung oder Aufhebung der Spannung an der Trennschicht) und damit zu Schmerzen führen können. Die nachfolgende Repolarisation (= Wiederaufbau der Spannung an der Trennschicht) erfordert von der Zelle eine hohe energetische Leistung, die dem ohnehin geschwächten Metabolismus (= Stoffwechselvorgänge) zusätzlich abverlangt wird. Mit jeder De- und nachfolgenden Repolarisation erschöpfen sich zunehmend die energetischen Reserven und das Membranpotential sinkt weiter ab, wodurch die Anfälligkeit auf depolarisierende (= Verminderung oder Aufhebung der Spannung an der Trennschicht bewirkende) Reize weiter zunimmt; damit tritt ein Circulus vitiosus (= Teufelskreis) ein, der aber im Rahmen der speziellen Schmerztherapie mit Hilfe von wiederholten Nervenblockade n mit einem lang wirkenden, örtlichen Betäubungsmittel nachhaltig unterbrochen werden kann (die sog. therapeutische Lokalanästhesie). Nervenblockaden in größerem Abstand (z.B. 2 x /Woche) reichen aber nicht aus, sondern es muß eine engmaschige Blockadeserie durchgeführt werden, optimal 2x/Tag über 14-12 Tage, auch an Wochenenden, was aber nur im Rahmen einer stationären Schmerzbehandlung möglich ist.

Folgende Krankheitsbilder entsprechen den Kriterien einer (echten) Neuralgie:

Idiopath ische Trigeminusneuralgie:
Die Trigeminusneuralgie ist gekennzeichnet durch anfallsartige Schmerzattacken mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden).
Der Schmerz bereich deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nerven astes.
Eine Schmerzattacke kann auch durch physiologische, taktile (= den Tastsinn betreffend), thermische oder propriozeptive (= den Eigenreflex betreffende) Reize ausgelöst werden. Häufige Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind Kauen, Sprechen oder bestimmte Gesicht s bewegung en, die Berührung bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell Kälteexposition. Meistens sind bei der Trigeminus-Neuralgie Triggerpunkte bzw. Triggerzonen (= Punkte, Zonen, die Schmerzen auslösen können) identifizierbar. In der Regel treten die Schmerzanfälle streng einseitig auf (5% beidseitig) und überwiegend im 2. und 3. Ast (ca. 4% 1. Ast) (Thoden 1987).
Die Beschwerden treten oft periodisch auf, schmerzfreie Intervalle sind häufig. Manchmal gehen die Attacken der Trigeminus-Neuralgie auch in äußerst schmerzhafte längere Salven über. Bei stärksten Schmerzattacken treten Zuckungen der Gesicht s muskulatur hinzu (Tic doulour eux).
Im Anfall ist die betroffene Gesicht spartie meist leicht gerötet, bedingt durch den Schmerz kann Tränensekretion ausgelöst werden, was dann oft zur Verwechslung mit dem Cluster-Kopfschmerz führt, besonders wenn der 1. Ast betroffen ist. Im Unterschied zum Clusterkopfschmerz treten die Attacken meist nur am Tage auf.
Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen Nervenaustrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken häufiger an einer Trigeminusneuralgie. Diagnostik: Ausführliche Schmerzanamnese (= Vorgeschichte), neurologische Untersuchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik (= Untersuchung des Hirnwassers).

Medikamentöse Schmerztherapie der Trigeminus-Neuralgie:
Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen. Bei ungenügender Wirkung können 300-400 mg Phenytoin oder 3-8 mg Clonazepam versucht werden. Gute Resultate sahen wir teilweise auch unter einer Therapie mit Lamotrigin.
Alternativ, oder in Kombination zur Einsparung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel), kann auch das zentral wirksame Muskel relaxans Baclofen (= im Rücken mark, Gehirn wirkendes Mittel zur Muskel entspannung) versucht werden.
In der Regel sind bei dieser Schmerzerkrankung peripher wirksame Analgetika (= Schmerzmittel) ohne Nutzen, zentral wirksame allenfalls in hoher Dosierung. Bei stärksten Schmerzat tacken mit statusähnlichem Charakter hat sich die Verabreichung von Phenytoin als Kurzinfusion bewährt.

Bewährt hat sich bei der Tr igeminus- Neuralgie insbes. die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) (Le eser et He fermann, Sch merzklinik Bad Mergen theim 1989). Dabei werden je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich die betroffenen Gesicht s nerven bzw. Nerven äste an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml Bupivacain 0,5% blockiert und die im Anfall dominanten Schmerzareale und Triggerzonen flächenhaft mit ca. 2-3 ml Bupivacain infiltriert. Eine Leitungsanästhesie der Nerven maxillaris und mandibularis kann auch durch die Incisura mandibulae (= Einkerbung des Unterkiefer s nahe am Kiefergelenk) hindurch mit jeweils ca. 2-3 ml Bupivacain (0,5%) erfolgen. Unter dieser konsequenten, täglichen Therapie kann dann eine bestehende Gabapentin-, Pregabalin- oder auch Carbamazepin-Medikation langsam ausschleichend reduziert werden, ohne daß heftige Schmerzattacken auftreten.
Neurochirurgische Interventionen sollten bei Tr igeminus- Neuralgie nur dann zum Einsatz kommen, wenn medikamentöse Behandlungsversuche erfolglos bleiben.
Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben sich bei dieser Schmerzkrankheit nicht oder nur ungenügend bewährt.

Intermediusneuralgie:
Diese Gesichtsneuralgie ist gekennzeichnet durch streng einseitige, attackenförmig lanzierende (= einsch ießende) Schmerzen im Bereich des äußeren Gehörgangs mit Ausstrahlung in die Tiefe des Ohr es, zum Gesicht, bis hin zum Gaumen dach und Oberkiefer. Häufig strahlen die Beschwerden auch nach hinten bis zum Nacken aus. Oft gesellt sich eine Hypersekretion der Speicheldrüsen (= vermehrte Speichelbildung) dazu.
Neben der idiopathischen (= eigenständige Erkrankung) gibt es auch eine symptomatische (= als Krankheitsfolge) Form bei Herpes zoster des Gangl ion geniculi, wobei auch eine Fazialisparese (= Lähmung der Gesicht s muskeln) auftritt.
Die Therapie der Wahl besteht bei der Intermedius-Neuralgie in der Verordnung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) (Gabapentin oder Pregabalin als erste Wahl). Erfolgversprechend ist auch eine Serie von Blockaden des Ganglion stellatum - oder Ganglion cervicale superius (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich bzw. hinter dem Rachen).
Bei der Hunt-Neuralgie handelt es sich ebenfalls um eine Neuralgie des Nervus intermedius, die aber im Zusammenhang mit einer Zosterinfektion (= Gürtelrose) entstand.

Glossopharyngeusneuralgie:
Diese Neuralgie ist gekennzeichnet durch streng einseitige paroxys mal (= anfallsartig) einsch ießende, heftige Schmerzsensationen, die vorwiegend im Bereich des Rachen s, des weichen Gaumen s und des Zunge ngrundes auftreten, manchmal auch mit Ausstrahlung zum Ohr hin oder in die Zähne. Eine weitere Ähnlichkeit mit der Tr igeminus- Neuralgie besteht darin, daß oft Triggermechanismen (= schmerzauslösende Mechanismen) im Schmerzbereich vorliegen.
Die Diagnose ist einfach, wenn durch Spateldruck in der Tonsillenregion (= Mandelregion) ein typischer Schmerzanfall ausgelöst werden kann. Teilweise geben die Patienten an, daß auch durch Gähnen oder ausgedehnte Zungenbewegungen At tacken ausgelöst werden können.
Synkopen (= kurze Bewußtlosigkeit) und Herzstillstände sind beschrieben, dürften jedoch äußerst selten sein. Manchmal strahlen die Beschwerden zum Mastoid (= Knochen hinter dem Ohr) aus, was zur Verwechslung mit der In termedius- Neuralgie führen kann. Wie bei der Tr igeminus- Neuralgie kommen auch schmerzfreie Intervalle vor.
Therapeutisch gelten bei diesem Gesichtsschmerz als Mittel der ersten Wahl Gabapentin oder Pregabalin, als zweite Wahl Carbamazepin.
Hilfreich, vor allem wenn die Attacken nicht so häufig auftreten, ist auch eine Oberflächenanästhesie im hinteren Rachenbereich mit 2%igem Lidocain (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) in Sprayform. Mittels des langen und dünnen Auslaßröhrchens können die einzelnen Hübe ziemlich genau in den Triggerbereichen plaziert werden. Der Patient kann die Anwendung ohne weiteres vor dem Spiegel erlernen. Bei einer solchen Selbstmedikation muß wegen der Gefahr der Überdosierung die Anzahl der Einzelhübe und der möglichen Gesamthübe eines ganzen Tages vorgeschrieben werden.
Bei der Glossopharyngeus-Neuralgie kann auch eine wiederholte Infiltrationsanästhesie (= Spritzen mit einem örtlichen Betäubungsmittel) mit Bupivacain 0,5% versucht werden. Der Einstich erfolgt am oberen Rand des vorderen Gaumen bogens, ca. 1-2cm neben der Mittellinie. Eine gute Therapiemöglichkeit bietet auch die Gangl ion cervicale superius- oder Stellatumblockade (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Hals- bzw. Rachen bereich).
Vor neurolytischen (= nerven zerstörenden) Blockaden ist wegen der Gefahr der Nekrosebildung (= örtlicher Gewebstod) und nachfolgender Infektion dringend zu warnen. Nach Janetta (1967) können die neuralg ischen Beschwerden durch eine Kompression des Nerven durch die A. vertebralis (= Schlagader im Bereich der Wirbelsäule) entstehen, wobei sich eine operative Dekompression (= Druckentlastung) anbietet.

Laryngeus superior-Neuralgie:
Diese Neuralgie ist gekennzeichnet durch heftige, attackenförmige Beschwerden, die in der Regel sekundenlang (bis zu 2 Min) anhalten. Die Beschwerden werden hauptsächlich im seitlichen Kehl kopf bereich verspürt, nicht selten aber dominieren die Ausstrahlungen zum Unterkiefer (Kiefer winkel) bis zum Ohr läppchen oder Gaumen und geben dann zur Verwechslung mit der Glossophar yngeus- Neuralgie Anlaß. Es bilden sich typische Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) wie Schlucken, Sprechen, Husten oder starkes Gähnen aus. Wie bei der Tr igeminus- Neuralgie sind im Langzeitverlauf auch schmerzfreie Intervalle möglich.
Die Beschwerden treten streng einseitig auf. Der Nerv entstammt dem N. vagus (= ein sog. Hirnnerv). Er tritt seitlich durch die Membrana thyroidea hindurch, wo er einer Betäubung mit einem Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) zugänglich ist. In hartnäckigen Fällen wird man sich zu Stel latum- oder Gangl ioon cervicale superius-Blockaden (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Hals- bzw. Rachen bereich) entschließen.
Ansonsten gelten medikamentös als Mittel der Wahl ebenfalls Gabapentin oder Pregabalin.

Ganglion pterygopalatinum-Neuralgie (Sl uder-Neu ralgie):
Diese Gesichtsneuralgie ist charakterisiert durch länger dauernde Attacken (bis zu 20 min, selten länger) die sowohl am Tage als auch in der Nacht auftreten können.
Betroffen ist einseitig die Orbita (= Augenhöhle), der innere Augenwinkel und die Nase nwurzel, oft mit Ausstrahlungen zum Oberkiefer, Rachen und Ohr. Als charakteristisch gilt ein anfallsartiger heftiger Niesreiz (Soyka 1989). Wie bei Cluster-Kopfschmerzen tritt häufiger Tränen- und Nase nfluss auf.
Oftmals läßt sich das Schmerzbild als Clusterkopfschmerzen und Zervikalsyndrom auflösen, so daß die Sluder- Neuralgie als eigenständiges Schmerzsyndrom umstritten ist (Thoden 1987).

Nasociliaris-Neuralgie (Charlin-Syndrom):
Der Nervus nasociliaris ist ein sensibler Ast des Nervus opht halmicus, der mit seinem Endast (N. infratrochlearis) die Unterlidschleimhaut sensibel versorgt.
Diese einseitig auftretende Neuralgie ist gekennzeichnet durch unterschiedlich lang anhaltende Schmerzattacken im Bereich des inneren Augenwinkels mit regelmäßiger Ausstrahlung zur Orbita (= Augenhöhle) und zum Nase n rücken. Während des Schmerzanfalls kommt es oft zu einer Rötung und verstärkten Schweißsekretion im Bereich der schmerzseitigen Stirn hälfte. Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind beschrieben. Am Auge können entzündliche Veränderungen vorhanden sein.
Die Therapie dieser Gesichtsschmerzen orientiert sich an der des Bing-Horton-Kopfschmerz es (Cluster-Kopfschmerz es). Besonders zu empfehlen ist die intranasale (= in die Nase) Oberflächenanästhesie mit z.B. Lidocain-Spray 2% (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel). Hilfreich sind oft auch Infiltrationen im Gebiet des Gangl ion ciliare mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) oder Stellatumblockaden.

Occipitalneuralgie:
Die primäre, idiopathische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalisneuralgie ist selten. Es treten einseitig e inschießende Kopfschmerzen im Versorgungsgebiet des Nervus occipitalis major auf (Hinterkopf bis Scheitelhöhe).
Die Diagnose einer Okzipitalis-Neuralgie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Tr igeminus- Neuralgie liegt auch bei der Okzipitalneuralgie häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch einen meist einseitig auftretenden Kopfschmerz und längerfristigen Schmerzepisoden bis hin zu einem Dauerschmerz.
Medikamentös kann zur Behandlung ein Antikonvulsivum (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einer Neuralgie wirksam), z.B. Carbamazepin oder Gabapentin bzw. Pregabalin (siehe oben / Tr igeminus- Neuralgie) eingesetzt werden. Die Wirkung einer wiederholte Betäubung / Blockade des Nervs mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel ist oft erstaunlich positiv.

Pudendus-Neuralgie:
Die Pudendus-Neuralgie ist eine seltene Ursache für heftige, zum Teil e inschießende Schmerzen im Geschlechtsbereich und der Damm region. Sie wird durch mechanische oder entzündliche Schädigung des Nervus pudendus in der Beckenregion ausgelöst. Hierbei kann es zu Schmerzen im After, Enddarm, Damm, Ha rnröhre, Scheide, Kl itoris sowie Penis und Hodensack kommen. Der Schmerzcharakter wird bei der Pudendusneuralgie meist als diffus, manchmal aber auch als stechend, brennend, e inschießend, ziehend oder nadelstichartig beschrieben.

Neuralgie des N. ischiad icus
Eine echte Ischias-Neuralgie (Ischiasneuralgie), als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch häufige, attackenförmige Schmerzen von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs (Rückseite Oberschenkel, hinterer und äußerer Unterschenkel, evtl. bis zur Groß zehe), ist selten.
Diese Neuralgie kann erfolgreich mit wiederholten Ischias-Blockaden mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel behandelt werden. In hartnäckigen Fällen kommt die kontinuierliche Blockade / Betäubung mit Katheter (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch) zur Anwendung.

Wer bezahlt eigentlich eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen".
Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchen können.
Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. Auch ist die Krankenkasse selbst Kostenträger, wenn eine Behinderung oder eine Pflegebedürftigkeit droht. Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

Die Klinik im Film - Zu einem 3-min. Fernsehbeitrag über Schmerzbehandlungen gelangen Sie hier (einfach anklicken).

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Aktualisiert: >06.02.2008</> www.neuralgie.at <strong>Neuralgie</strong> <strong>neuralgiforme Schmerzen</strong>